Marketing aplicado a la relación médico - paciente

(Trabajo presentado en Diciembre de 2005 para la asignatura de Marketing de Servicios)

Resumen Ejecutivo.

Con el objetivo de recomendar un plan que permita mejorar la calidad de las relaciones médico-paciente en el Uruguay, realizamos un análisis de las características principales de la misma. Nos planteamos algunas herramientas del marketing relacional como instrumentos válidos para cumplir con el objetivo de mejora de la calidad, por lo cual comenzamos analizando la relación actual medicina/marketing. Basados en nuestra experiencia como médicos, planteamos algunas hipótesis que deberán ser validadas en estudios posteriores.

Seguidamente se analizó el proceso de la consulta médica según el modelo de servicio ampliado de Gronroos, y los elementos que permiten construir la calidad según el modelo de las deficiencias de Zeinthalm, Parasulaman y Berry.

Concluimos en que son necesarias acciones para agregar valor a la consulta médica, construir y mejorar la imagen de los profesionales e identificar a los clientes. Todas ellas deberán ser precedidas de instancias favorecedoras del cambio, basadas en la capacitación.

Palabras Clave: médico, medicina, paciente, relación médico-paciente, marketing, marketing de servicios, calidad, servucción, servicios .

Antecedentes

El propósito de este trabajo es analizar la aplicabilidad que pueden tener algunos de los modelos del marketing de servicios, en el caso particular de las consultas médicas, con especial énfasis en la mejora que se podría lograr en la relación médico-paciente.

Tradicionalmente, la medicina y las disciplinas empresariales, en particular el marketing, han sido vistos como realidades opuestas: apostolado vs. beneficio económico, vocación de servicio vs. imperativo de venta. Quienes hemos tenido algún contacto con ambas, sabemos que esto no es real, pero es un concepto tan arraigado en la mente del público en general como en el discurso de algunos colegas. Tal parece que los médicos, en vez del Juramento de Hipócrates, hubiéramos hecho el juramento de hipócritas, ya que nos preguntamos quien ejerce su profesión sin el ánimo de captar cada vez mayor y mejor clientela, de crecer humana y profesionalmente, de prosperar y mejorar. Por supuesto que todo esto dentro de los límites que impone la ética general y la ética médica en particular.

Pero lo curioso, es que la ética médica no se opone a que el médico viva de su profesión, prospere y mejore.

El propio Juramento Hipocrático (http://www.gerenciasalud.com/art25.htm) dice “…SI CUMPLO ESTE JURAMENTO Y NO LO QUEBRANTO, QUE LOS FRUTOS DE LA VIDA Y EL ARTE SEAN MÍOS…” y el Código de Ética Médica del Sindicato Médico del Uruguay (Sindicato Médico del Uruguay, Código de Ética Médica, 1995), habla en su artículo 35º de los derechos del médico respecto a sus retribuciones económicas.

Según consta en actas de la Reunión de la Confederación Médica de Latinoamérica y el Caribe del año 2002, “… en general, los análisis estadísticos hechos sobre las demandas, justificadas o no, con responsabilidad profesional, demuestran que muy pocas veces hay detrás de ellas un fallo de naturaleza científica o técnica, y que en la inmensa mayoría de los casos hay una alteración de la relación médico-paciente…” (el subrayado es nuestro). Considerando que el número de demandas por responsabilidad profesional viene creciendo año a año, el tema cobra particular relevancia.

Por otra parte, a nivel de las estructuras políticas y gremiales que rigen la salud en el Uruguay, se insiste cada vez más en revalorizar las estructuras de atención primaria y, en este sentido, la consulta médica es el eje común de este nivel de atención.

El tema de la relación médico-paciente puede ser abordado desde diferentes ángulos. La consulta individual, la consulta en la mutualista, etc. Nosotros preferimos centrarnos en el momento íntimo que vive el médico con su paciente en el consultorio, sin importar si se trata de una consulta mutual, pública o particular, pero contextualizando previamente el entorno donde ella se desarrolla.

Esto tendrá importancia en el momento en que definamos donde comienza y termina el proceso que analizaremos y cuales son los servicios de base, de apoyo y facilitadores que debemos tener en cuenta.

Según Gronroosⁱ marketing significa:

• Establecer, Mantener y Mejorar, las relaciones con los clientes
• … que implican un Beneficio…
• con el fin de alcanzar Objetivos de las partes que intervienen.
• Todo esto a través del Intercambio Mutuo y el Cumplimiento de las Promesas.

He aquí el eje principal de nuestro trabajo. Trataremos en él de determinar:

1. Cómo se establece la relación médico – paciente
2. Cómo se logra que esa relación sea duradera
3. Cómo se logra que esa relación mejore
4. Cómo se aumenta el beneficio percibido por el paciente y el percibido por el médico
5. Cuáles deben ser los objetivos que deben guiar al médico y cuáles podemos esperar que sean los objetivos del paciente que nos consulta
6. Cuáles son los diferentes tipos de intercambio que se dan entre el médico y el paciente, por ejemplo: saber x dinero (¿por qué no?), saber x prestigio, saber x salud…
7. Cuáles son las promesas que podemos y debemos hacer, cuáles las que no podemos ni debemos hacer y cuáles las que a veces hacemos, pero no deberíamos.

Consideraciones previas.

Dada la amplitud del tema y para facilitar el análisis y comprensión de este trabajo, entendemos necesario plantear algunas consideraciones previas que permitan entender los alcances y limitaciones del mismo.

Analizaremos un proceso al que llamaremos “consulta médica” y lo definiremos como:

Aquel que comienza cuando una persona, a quien llamaremos paciente, demanda ser asistido por un médico y finaliza cuando el paciente se retira con indicaciones de cómo proceder respecto a su motivo de consulta.

Esta definición nos permite englobar en un mismo análisis las características comunes de lo que es una consulta particular, una consulta mutual, o una consulta de emergencia, sin desconocer que cada una de ellas tiene peculiaridades sobre las que no profundizaremos, aunque las mencionaremos oportunamente.

Los inputs y los outputs del proceso, también son diferentes en cada caso, y pueden afectar los resultados, en la percepción del cliente.

Véase que definimos a la consulta médica como un proceso y no como un acto médico, como habitualmente suelen referir los colegas de la salud. Efectivamente, pensamos que la consulta médica claramente tiene insumos y productos, puede subdividirse en etapas, recibe inputs de otros procesos y produce outputs para otros procesos. Esta visión sistémica del problema es fundamental para poder comprender lo que sigue y para poder emprender el siempre arduo camino de la mejora.

No hemos encontrado en la literatura una definición precisa del término “consulta médica”. Pensamos que la que hemos propuesto más arriba tiene connotaciones que la hacen adecuada a los fines de este trabajo y a la realidad de la tarea médica en nuestro país por:

1. Limita el análisis al tiempo en que se entabla una relación entre el médico y el paciente.
2. Acota cada “momento” de esa relación a una única instancia, que luego podrá ser reiterada o no, según la prescripción del médico, pero también, y fundamentalmente, según la voluntad del paciente.
3. Define un momento de inicio del proceso y una salida del mismo.

Eigler y Langeardⁱⁱ en su clásico texto “Servucción. El Marketing de Servicios” hacen hincapié en la importancia de entender lo que ellos llaman “la naturaleza” del servicio que estamos analizando, y adoptan un esquema de Lovelock. De acuerdo con ellos, debemos tener claro que la consulta médica consiste en un servicio destinado a las personas. Esto es claro. Ahora ¿se destina a un bien tangible o intangible? ¿Cuán tangible o intangible es la salud? Indudablemente, es relativamente fácil medir la sensación de bienestar de un individuo, pero los conceptos de “salud”, “curación”, “prevención”, son muy abstractos, vagamente definidos y sujetos a una miríada de percepciones individuales. Hay elementos “tangibles” (entre comillas) y fácilmente mensurables, por ejemplo la fiebre o la presión arterial. Pero el hecho de poder llevar a valores normales las mediciones de estos parámetros dice poco acerca de la calidad de servicio percibida por el paciente. Mucho más dificultoso es medir el dolor, o la capacidad de movilizarse y es absolutamente imposible “medir” la cantidad de salud de un individuo que no tiene signos ni síntomas. Esto agrega complejidad al proceso de la consulta médica, y representa un verdadero desafío para quien pretende analizar la producción de este servicio.

Características del mercado

Según datos publicados en la página web del Instituto Nacional de Estadísticas (www.ine.gub.uy), citando como fuente a la Caja de Jubilaciones y Pensiones de Profesionales Universitarios, trabajan en Uruguay 13.071 médicos. El Censo Fase I realizado en el año 2004, muestra que hay 3:241.003 habitantes, lo cual nos da una proporción de 1 médico cada 248 habitantes.

La profesión médica se puede clasificar por especialidades, dentro de las que hay cuatro actividades básicas: medicina general, pediatría, ginecología y cirugía y otras más específicas (cardiología, endocrinología, gastroenterología, medicina laboral, etc.). No abordaremos en este trabajo las especificidades de cada una de estas ramas de actividad, pero sí diremos que la competencia entre uno y otro proveedor se da dentro de cada rama, pudiendo ser vista cada una de ellas como un grupo estratégico.

El mercado potencial de cada médico es el total de la población. El público objetivo suele establecerse de diferentes maneras:

• Afiliados a una institución médica colectiva
• Usuarios de servicios de salud pública
• Residentes en determinada área geográfica.
• etc.

La elección de un médico por parte de un paciente también puede responder a diferentes estímulos. En algunos casos, por ejemplo en la consulta en Puerta de Urgencia o a una Emergencia Móvil, no hay elección por parte del paciente. En las consultas domiciliarias o en policlínica si la hay.

Algunos elementos que podrían motivar la elección de un determinado médico por parte de un paciente en estos últimos casos podrían ser:

• Prestigio y buen nombre
• Accesibilidad geográfica
• Accesibilidad de días y horarios
• Precio de la Consulta
• Calidad de la atención
• etc.

Volveremos con más detalle sobre este aspecto más adelante.

Planteo del problema y metodología de trabajo

En una forma esquemática, el proceso de la consulta médica puede esquematizarse como se ve en la Figura 1 del Anexo I.

Siguiendo a Gronroosⁱⁱⁱ, podríamos definir un servicio esencial. Para ello debemos responder a la pregunta: ¿cuál es la razón de ser de una consulta médica? ¿Qué es lo que viene a buscar el paciente a mi consulta? No podemos obviar la muy amplia variabilidad de requerimientos de las personas que concurren a una consulta médica. Unos vendrán en busca de alivio para algún dolor, otros buscando curar una enfermedad, otros en procura de un consejo para prevenir algún mal. Y el médico, proveedor del servicio, deberá tener muy clara cuál es la necesidad del paciente para satisfacerla.

En nuestra experiencia personal, tanto como médico, como cuando nos tocó estar “del otro lado del mostrador”, pudimos observar que muchas veces el profesional de la medicina no trabaja para lograr satisfacer la necesidad del paciente, sino para cumplir con su objetivo profesional de “curar” cuando ello es posible.

Ilustremos con un ejemplo para que no se nos malentienda: Supongamos que tengo un fuerte dolor en una rodilla. Realmente me molesta mucho y me dificulta realizar mis actividades cotidianas. Entonces decido ir a un médico. ¿Qué es lo que estoy buscando? ¿Curarme? Si, pero mi principal prioridad, el motivo por el cual consulto al médico es ¡que alivie mi dolor! Pues bien, llego a un bonito consultorio, donde me recibe una no menos bonita recepcionista y luego de una corta espera, el médico me atiende, recibiéndome con un cordial apretón de manos. Hasta ahí, todo parece funcionar sobre ruedas. Le cuento al médico mi problema, me examina y me indica realizarme unas radiografías, luego de lo cual podrá decidir cual es el mejor tratamiento para una enfermedad que no puede diagnosticar hasta no contar con esos estudios. ¡Cuando las tenga vuelva por acá, me dice!... ¿Y mi dolor? ¡Ah! ¿Es mucho el dolor? Bueno, le voy a recetar estos antiinflamatorios que en 4 ó 5 días lo van a dejar como nuevo… ¡4 ó 5 días! Está bien, el médico no hizo nada que no estuviera acorde a la ética, conocimientos y principios de la ciencia médica. Me va a estudiar para poder diagnosticar correctamente y luego definir cual es el mejor tratamiento para lograr la curación definitiva de mi enfermedad… pero eso no era lo que yo fui a buscar.

En nuestra opinión, el servicio esencial en una consulta médica: es proponer una solución satisfactoria al problema médico planteado por el paciente, sin perjuicio de hacer otras indicaciones que el médico estime pertinentes para preservar, promover o mejorar la salud del mismo y de su entorno, considerando las dimensiones bio-sico-sociales del individuo.

Acompañando este servicio esencial, encontramos otros que Gronroos llama facilitadores.

Son aquellos servicios sin lo cuales el servicio esencial no puede ser consumido. Veamos:

• ¿Podríamos haber concurrido a la consulta médica sin contar con el servicio de transporte?
• ¿Cómo hicimos para solicitar hora (o averiguar los horarios de consulta)? Seguramente llamamos por teléfono
• ¿Nos reservaron un turno por teléfono, o debimos concurrir personalmente a anotarnos para el día de la consulta?

Evidentemente, muchos de estos servicios son prestados por terceros, pero aún así deben ser tenidos en cuenta por el profesional, ya que sin ellos, el fracaso del consultorio está asegurado.

• ¿La localización es cercana a los domicilios de los pacientes que procura captar?
• ¿Hay líneas de ómnibus adecuadas que pasan en las cercanías? ¿Tienen una frecuencia adecuada en los horarios de consulta?
• ¿Tengo cantidad suficiente de líneas telefónicas y personas que las atiendan como para que los pacientes puedan acceder fácilmente a reservar turnos conmigo?

Existe, siempre siguiendo a Gronroos, un tercer tipo de servicios, que el llama los servicios de apoyo. Esto es, servicios pensados para aumentar el valor y/o diferenciar el servicio de los servicios de los competidores.

Esto nos introduce en un terreno que tradicionalmente ha sido considerado muy escabroso en la medicina: ¿es lícito competir por los pacientes? ¿Cómo se diferencia el servicio? ¿Qué es lo que hace que un paciente elija a un médico y no a otro?

Trataremos de responder a estas interrogantes desde un punto de vista de negocios, con un fuerte énfasis en marketing, pero sin obviar el marco ético que guía a la profesión.

En nuestra opinión, la competencia entre diferentes proveedores (médicos) por una misma población de clientes (pacientes) es un hecho. Explícita o no, reconocida o no por unos y otros. Puede ser que en diferentes ámbitos, las motivaciones sean diferentes. A nivel de la consulta privada, donde el médico cobra por cada consulta, resulta evidente que a mayor captación de clientes, mayores ingresos. A nivel de la consulta mutual denominada de policlínica (no urgencia), también es importante la captación de clientes por cuanto una mayor demanda de atención, aumentará las horas de policlínica asignadas a ese médico y, por lo tanto, los ingresos de éste (o por lo menos eso sería lo razonable que debiera ocurrir si las instituciones trabajaran con un enfoque de marketing). Asimismo, podría lograrse una mayor asignación de guardias, en el caso del médico de urgencia, etc.

Como se recordará, nosotros hemos definido a la consulta médica como aquel proceso que “comienza cuando una persona, a quien llamaremos paciente, demanda ser asistido por un médico y finaliza cuando el paciente se retira con indicaciones de cómo proceder respecto a su motivo de consulta”. Tal vez, a los ojos de una persona sin contacto con el marketing, no es fácil identificar que elementos pueden actuar como servicios de apoyo, en este entorno tan reducido. Pero pensemos como clientes/pacientes. Hay elementos que agregan valor:

• Sala de espera cómoda
• Disponibilidad de baños para los pacientes
• Aislamiento acústico que no permita a quienes están en la sala de espera escuchar lo que se habla dentro del consultorio
• Asientos adecuados en el consultorio
• Ausencia de escaleras o presencia de ascensores
• Lugares para estacionar
• Música funcional
• Aire acondicionado
• etc.

Otros elementos, tal vez no es fácil verlos como servicios pero, nos preguntamos, ¿acaso cuando vamos a un congreso, o practicamos la formación médica permanente, no lo hacemos para servir más y mejor a nuestros pacientes? Entonces también será importante darle a conocer, de alguna forma, a nuestra clientela que nos diferenciamos de nuestros colegas por la cantidad y calidad de nuestra formación y nuestros conocimientos.

No podemos dejar de mencionar acá, que el ámbito de la medicina privada en nuestro país es extremadamente reducido, y que la mayor parte de las consultas médicas se practican en al ambiente mutual o en el de salud pública, donde muchos de los servicios de apoyo y facilitadotes están fuera del control del médico y son determinados por la institución.

La figura nº 2 del Anexo I, muestra en que etapas del proceso inciden estos elementos.

También debemos hacer mención a la forma de competir en la profesión. Como dijimos, esta competencia se establece, básicamente, entre médicos de la misma especialidad. Puede existir un cierto nivel de competencia entre médicos generales y algunas especialidades, pero es muy difícil identificar como competidores a un pediatra y un geriatra, por poner ejemplos extremos.

Pero, en un enfoque porteriano, no debemos olvidar tampoco que existen sustitutos de la consulta médica. Por diferentes motivos que pueden ir desde las creencias, hasta el precio, pasando por la accesibilidad y la confianza, el paciente puede optar por consultar al médico, o al curandero o al farmacéutico de la esquina. A veces incluso, un familiar o allegado con síntomas semejantes a los propios, puede evacuar una consulta, interponiéndose en la consulta médica. No obstante, este es un tema que escapa a los alcances de este trabajo, por lo que no lo profundizaremos aquí, pero que no podíamos dejar de mencionar por cuanto incide, y bastante fuertemente, en el mercado.

Nos queda por responder a la tercera interrogante, que tiene que ver con la elección del médico por parte del paciente. Aquí se hace necesario, retornar a un tema que ya adelantáramos brevemente y que implica diferenciar varios ámbitos donde puede desarrollarse la consulta médica.

En el caso de la consulta particular, la elección del médico es libre y autónoma por parte de los pacientes. En la consulta mutual de policlínica y, en cierta medida, también en las consultas públicas de policlínica, también es el paciente quien elige al médico, dentro de una lista acotada de los profesionales que trabajan en o para esas instituciones. Por último, en las consultas de urgencia o emergencia, el paciente no tiene libre elección del médico que le asistirá.

Dejando de lado la consulta particular, y tomando como ejemplo al sistema mutual, aunque se aplica también perfectamente a las instituciones públicas, se nos plantea un dilema:

¿quiénes son clientes y quiénes son proveedores en el actual sistema sanitario del Uruguay?

Deberíamos analizar las siguientes alternativas:

• El paciente es cliente de la mutualista y el médico es un proveedor de la misma, por lo cual la mutualista es cliente del médico¹. La secuencia proveedor  cliente sería algo así como médicomutualistapaciente
• Otro enfoque, podría ser considerar que la mutualista centraliza las necesidades de atención médica del público y provee a los médicos de clientes. El paciente es cliente del médico y este de la mutualista. En este caso la secuencia sería algo diferente: mutualistamédicopaciente
• Podría haber todavía un enfoque más, que consistiría en que el médico es quien provee el servicio esencial, en tanto la mutualista provee los servicios facilitadores y de apoyo, así como otros servicios y bienes facilitadores y de apoyo de los inputs y outputs del proceso de la consulta médica (internación, farmacia, laboratorio, block quirúrgico, etc.). El paciente es entonces cliente al mismo tiempo de la mutualista y del médico, quienes a su vez intercambian servicios entre sí.

Si bien cualquiera de las tres formas de ver la realidad puede ser válida y siempre podrían encontrarse argumentos a favor y en contra de cualquiera de ellas, nos parece que el tercer modelo que hemos propuesto es el que más se adapta a la realidad de nuestro país. Con algunas excepciones (profesionales que trabajan en consultorios externos a la mutualista, servicios de cobertura parcial, seguros médicos privados), probablemente es la forma en la que trabajan la mayoría de los profesionales. Y aún en estos casos, la diferencia es prácticamente sólo de matices. La percepción del servicio recibido por parte del cliente, dependerá entonces de la compleja relación entre los tres actores médico/organización/cliente.

Simplemente a título informativo, digamos que un ejemplo de organizaciones que funcionan según el modelo médico/mutualista/paciente se encuentra en algunas organizaciones médicas privadas, fundamentalmente en el interior del país, aunque no son propiamente mutualistas. El modelo mutualista/médico/paciente es el típico de las intermediadotas de servicios de salud, figura reconocida y regulada por el Ministerio de Salud Pública, pero de escasa difusión en el país.

En momentos en que se está replanteando el Sistema Nacional de Salud, con un esbozo de un Sistema Nacional Integrado, donde los ingresos dependerán mayoritariamente del sistema de cápitas, el manejo de esta relación cobra una importancia singular.

Diagnóstico

No hemos encontrado estudios a nivel nacional que analicen la satisfacción de los usuarios de consultas médicas o releven sus requerimientos.

Como decíamos más arriba, existe un consenso entre los diversos organismos estatales y no estatales involucrados con la temática de la salud, en cuanto a que es necesario revitalizar los niveles primarios de atención, lo cual significa estimular al público a la consulta precoz, de ser posible preventiva, y a desarrollar este nivel de atención haciéndolo accesible para todos.

Esto será muy difícil sin un diagnóstico serio y profundo que permita conocer la situación actual real y los motivos por los cuales el mercado (pacientes) no “consumen” el producto atención primaria.

Para el diseño de un estudio de estas características, serían necesarios algunos datos preliminares. Algunos de ellos están disponibles, pero la mayoría se basan en estadísticas que tienen cerca de una década y que probablemente difieran mucho de la realidad actual.

Esto no es más que una nueva prueba de que este problema no ha sido motivo de preocupación, aunque creemos que debería serlo, por cuanto el gasto en salud del Uruguay es muy similar al de países más desarrollados, pero sus resultados son mucho más pobres.

Algunos de los datos a que hacíamos referencia son:

• Distribución de médicos por departamento, dentro de cada departamento por zonas.
• Distribución de médicos por especialidades, dentro de cada zona
• Mapeo de prevalencia de patologías en cada zona

Esto permitiría:

• Realizar una planificación estratégica de la distribución de la población médica, asegurando que no exista superpoblación (y disminución de la rentabilidad individual) en unas y carencias en otras.
• Realizar una planificación de distribución de recursos y posibilidades de acceso a los mismos, tema particularmente importante en la zona rural.
• Ubicar en cada zona, los recursos necesarios de acuerdo a las necesidades de la misma.

Un dato muy primario podría ser el dato de cuál es la principal cobertura de salud. Este es uno de los datos disponibles, pero data… ¡de 1996! (Ver figura 3 del Anexo I). Obviamente no tiene ninguna validez a los efectos de nuestro diagnóstico, pero por ser el único disponible lo mencionamos aquí:

• 46.59 % socios mutuales
• Resto: MSP y otras instituciones públicas.

Hay un estudio mucho más reciente (2003) que muestra significativas diferencias con el anterior (ver figura 4). Si bien no son perfectamente comparables, por cuanto este último refiere únicamente al país urbano, la proporción de socios mutuales desciende a 45.7%. En definitiva: que no conocemos a nuestro mercado.

Podemos saber algo más de la oferta, por lo menos en lo que refiere a la distribución de médicos por departamento, la cual va entre uno cada 138 habitantes en Montevideo, a 1 cada más de 750 habitantes en varios departamentos del interior (ver figura 5 y 6). Sin embargo, a los efectos de nuestro diagnóstico, se debería hilar mucho más fino en este aspecto.

El mapeo de prevalencias de patologías por zona no existe, salvo para algunas patologías específicas.

Puesto el problema es su contexto, corresponde ahora volver a nuestro eje principal, y centrarnos nuevamente en la consulta individual y en la relación médico-paciente que en ella se desarrolla.

En este sentido, creemos que es muy útil el modelo de servicio ampliado de Gronroos (figura 6).

Hemos adaptado este modelo a los propósitos de nuestro trabajo.

Definimos que el servicio esencial de una consulta médica es “proponer una solución satisfactoria al problema médico planteado por el paciente, sin perjuicio de hacer otras indicaciones que el médico estime pertinentes para preservar, promover o mejorar la salud del mismo y de su entorno, considerando las dimensiones bio-sico-sociales del individuo”.

Es decir que planteamos que cuando un paciente concurre a una consulta con un profesional, lo hace buscando una solución a un problema. Un primer punto que queremos destacar, es que los médicos debemos ser conscientes de que no siempre ese problema es una enfermedad.

Si los médicos no tenemos claro el QUE quieren los pacientes, mal podremos darle un COMO adecuado.

Tal vez las consultas médicas sean de los servicios donde la personalización del servicio es más importante.

Esta definición, implica también que el médico tiene una doble responsabilidad: la evacuación de la consulta del paciente y la preservación o mejora de su salud y de la salud de la comunidad. Ello hace que muchas veces deba exceder las demandas del paciente en haras de cumplir con este último deber.

Ilustremos con un ejemplo: un paciente concurre a consultarme porque tiene un dolor. Lo que el necesita y desea es alivio para su dolor. Pero yo detecto que tiene una enfermedad muy contagiosa. Debo por lo tanto:

• calmarle el dolor, con lo cual satisfago a mi paciente
• tratar la infección, con lo cual actúo proactivamente, pues seguramente generaría una disconformidad posterior si el paciente vuelve a la consulta y más grave que antes
• tomar las precauciones necesarias para que la infección no se propague a la familia, compañeros, etc.

En alguna forma, la sociedad toda es cliente del médico, toda vez que uno de sus integrantes concurre a la consulta.

Para que este servicio esencial se cumpla adecuadamente, se hace imprescindible desarrollar un concepto de servicio, que defina claramente cuál es el servicio básico y cuales son los servicios facilitadores y de apoyo que se utilizarán. Algo así como una “idea-guía” de lo que debe ser el conjunto de servicios que se brindarán.

Nosotros hemos propuesto que: dado que se trata de un servicio vinculado a la salud de los seres humanos, se le debe producir en un ambiente propicio al diálogo, preservando la intimidad del paciente, previendo que concurrirán personas sanas y personas enfermas, que pueden haber dificultades de desplazamiento y sin descuidar que el estado emocional de las personas que concurren a una consulta médica tiene características especiales.

Esto nos permite definir que elementos serán necesarios para facilitar el acceso de los usuarios al servicio ofrecido. Hemos mencionado solamente algunos, quizá los más obvios:

• Transporte
• Comunicaciones
• Horarios

Sin embargo, no por obvios podemos asumir que siempre son tenidos en cuenta. Es una queja habitual de los usuarios de consultas médicas, encontrar permanentemente las líneas ocupadas para “sacar número”, que las citas se hagan para “dentro de 15 días”, que se deba “faltar al trabajo para ir al médico”, etc.

Sin embargo, hay otro aspecto más que deberíamos incluir en el capítulo “Accesibilidad” y que es específico de las profesiones de la salud. Si yo le indico a un paciente un tratamiento que el paciente no está en condiciones de cumplir, le estoy vedando a ese paciente la posibilidad de recuperar la salud, le estoy dando a la sociedad el riesgo de convivir con una persona enferma y, seguramente, estoy perdiendo un cliente. Las largas baterías de exámenes paraclínicos y medicamentos que generan altos costos de órdenes y tickets, o elevados gastos de farmacia, sólo conllevan al incumplimiento de las indicaciones y a la ausencia del paciente en las próximas consultas. Esto puede tener mucho que ver con la mal llamada “medicina defensiva”, en la que se intenta paliar el deterioro de la relación médico-paciente con medidas que disminuyan el riesgo de una demanda legal. Pero no es ese el aspecto que estamos discutiendo. Sino que “el producto” entregado por el médico, debe ser el adecuado a la realidad social, económica y laboral de cada uno de los individuos. No hacerlo así, implica no cumplir con el postulado de “preservar, promover y mejorar la salud… considerando las dimensiones bio-sico-sociales del individuo”.

Dentro de lo que son interacciones del cliente con el consultorio, resulta claro que hay interacciones con personas (recepcionista, enfermera, médico, etc.), quienes deben estar imbuidos de las características del producto “consulta médica” y adoptar una actitud consecuente con éste. Su aspecto, conducta y desempeño deben estar acordes con el concepto de servicio que hemos desarrollado.

Pero también hay interacciones con otras personas que no forman parte del consultorio, pero que sí influirán en la percepción de servicio recibido. Por citar dos ejemplos extremos: si derivo a mi paciente a un especialista reconocido, su calidad de consulta debe ser, por lo menos, igual a la mía, y la opinión que él emita de mí seguramente influirá la percepción del paciente respecto a mi consulta. Si el portero del edificio donde tengo mi consultorio tiene un mal aspecto, trata mal a la gente, no ayuda a los ancianos a subir al ascensor, probablemente la imagen que se lleve el público de mi consultorio será muy pobre.

También el cliente interactúa con otros clientes, en la sala de espera, en la calle, en su ámbito familiar. Todos sabemos lo molesto que puede resultar estar en una sala de espera con clientes desaseados, ruidosos, etc. A modo de ejemplo, cuando practicaba la medicina clínica (y sabía de marketing mucho menos que ahora), no se podía permanecer en la sala de espera de short y ojotas. Pero también todos sabemos cuán importante es lo que comenta otro cliente acerca de nuestra atención y forma de trabajo.

Otras interacciones se dan con máquinas y equipamientos. Los médicos sabemos lo importante de no examinar al paciente con aparatos fríos, pero pocas veces reparamos en que las sillas de la sala de espera sean adecuadas para el tipo de paciente que recibimos, que la altura de la camilla sea adecuada, etc.

Como en todo servicio, el paciente participa en la producción del mismo, e interactúa de diversas formas con la entidad que lo produce.

Es preciso identificar cuales son esas instancias de participación y facilitarlas. Debemos preguntarnos:

• ¿El paciente nos eligió o “no tuvo más remedio” que atenderse con nosotros?
• Si nos eligió ¿por qué lo hizo?
• Si no nos eligió, ¿podría haber una instancia posterior donde tuviera chances de elegir y nos pudiera preferir a nosotros?
• Tal vez la primera instancia en la que el paciente participa, es cuando llama para reservar turno. ¿Se le atiende correctamente? ¿Es fácil comunicarse? ¿Se le dan diferentes opciones, de acuerdo a su conveniencia?
• ¿Consulto con mi paciente diferentes opciones de tratamiento, para poder elegir la más adecuada para él?
• ¿Consulto sobre la posibilidad de realizar estudios de diagnóstico y le planteo diferentes alternativas para evaluar cuáles prefiere, dentro de las que yo necesito para asistirle?
• ¿Por qué este paciente ha cumplido (no ha cumplido) estrictamente mis indicaciones, al contrario de otros?

La calidad en la consulta médica

La calidad lo hace todo, ahorra, vende, satisface^iv

La consulta médica (como la de otras profesiones vinculadas a la salud de los seres humanos) tiene una característica peculiar: es un negocio “atendido por su propio dueño”. Aún cuando dependa de una mutualista u otro tipo de institución, en el instante íntimo en que está con su paciente es el único responsable por la calidad de la asistencia médica que brinda.

Ahora, como se ha dicho tantas veces, el ejercicio de la profesión médica conlleva una obligación de medios y no de fines. Esto es, que el médico debe poner todos los medios a su alcance para resolver la consulta y determinar las indicaciones más adecuadas, pero esto no necesariamente lleva a resolver el problema planteado por el paciente. Siendo esto así, ¿cómo se construye la calidad en una consulta médica?

Encontramos muy apropiado el modelo de las deficiencias, propuesto por Zeithaml, Parasuraman y Berry^v.

Según estos autores, la calidad puede surgir de aspectos relacionados con el cliente (paciente) y de otros relacionados con el proveedor (médico).

Entre los primeros (ver figura 8), están las referencias que ese paciente tenga de otras personas que se hayan asistido con el médico en cuestión. Sean estas positivas o negativas, contribuyen a formar una expectativa del servicio que se va a recibir. En conjunto con lo anterior, el paciente tiene necesidades personales. Algunas son obvias para el médico y el personal del consultorio, como por ejemplo la necesidad de salir con una solución para su problema, de ser atendido amablemente, de ser escuchado, etc. Sin embargo hay otras que exigen un mayor esfuerzo en la planificación y diseño del servicio como por ejemplo, que los horarios sean adecuados, que el lugar donde está ubicado el consultorio sea fácilmente accesible, que las características arquitectónicas del mismo sean adecuadas para la condición física del enfermo, etc. . Como se ve, tienen mucho que ver con los servicios facilitadores y de apoyo que discutíamos más arriba.

El conjunto de estos factores lleva a crear en la mente del paciente, una imagen de lo que el cree que va a recibir en la consulta.

Por otra parte, también el médico tiene (o debería tener) una imagen en su mente de lo que el cree que el paciente desea, y lleva (o debería llevar) esas percepciones a lineamientos básicos que guíen sus acciones y las de sus colaboradores, resultando en un producto que abarca no sólo a sus indicaciones, sino también al propio desarrollo de la consulta y sus conexiones (futuras citas, lugares a los que deriva, etc.).

Estas percepciones del médico, también dan lugar a una serie de comunicaciones externas. Dado que la publicidad como tal no es algo frecuente entre los médicos, es habitual que el profesional no sea consciente de estas comunicaciones externas. Se ha dicho que, en marketing de servicios, todo comunica. Y, efectivamente, en el caso de la consulta médica esto es especialmente cierto. Desde los diplomas en la pared, hasta el aspecto del consultorio, la sonrisa de la recepcionista, la actitud del médico al recibir la paciente, y cada uno de los elementos humanos o físicos que interactúan con el cliente, comunican. Aunque seguramente, Zeithaml, Parasuraman y Berry se referían más específicamente a comunicaciones de marketing, en el servicio que estamos estudiando le damos a este ítem un concepto más amplio.

Estos autores, plantean que hay cinco tipos de deficiencias que llevan a una percepción de pobre calidad por parte del cliente:

Deficiencias de Tipo 1

Se producen cuando hay una discrepancia entre lo que el médico cree que el paciente espera y lo que el paciente espera en realidad. Nuestra experiencia indica que los médicos sobrevaloramos la importancia que los pacientes dan a nuestras habilidades técnicas y subvaloramos los aspectos comunicacionales y emocionales de la consulta médica. Serán necesarios estudios que confirmen estas hipótesis y detecten otras necesidades de los pacientes no percibidas por los médicos.

Deficiencias de tipo 2

Surgen cuando el médico no puede convertir sus propias percepciones sobre el servicio esperado (aún cuando estas sean adecuadas) en procedimientos estándar. Corresponde a afirmaciones frecuentemente escuchadas tales como “cada paciente es individual”, “no se puede fijar normas de atención”, etc. No obstante, creemos que hay elementos comunes que pueden y deben ser estandarizados y convertidos en especificaciones, sin dejar de lado la flexibilidad y variabilidad necesarias para satisfacer a pacientes o grupos de pacientes específicos.

Deficiencias de tipo 3

Corresponde a la discrepancia entre las normas (cuando las hay) y el cumplimiento de las mismas. En el caso particular de la consulta médica, hay un conjunto de normas éticas que conllevan en alguna medida implícitos un estándar de calidad. Uno de los capítulos del Manual de Ética Médica del Sindicato Médico del Uruguay, de cumplimiento obligatorio para los médicos agremiados en esa institución, refiere a los “derechos de los pacientes”, y menciona varios de los temas que hemos mencionado en el modelo de servicio ampliado, tales como información correcta, veracidad de los medios publicitarios, confidencialidad, intimidad y otros. El propio Ministerio de Salud Pública, ha dictado el decreto 86/92, en el cual se establecen una serie de normas de conducta de los médicos respecto a los pacientes. En uno y otro caso, estas normas son mucho menos que suficientes en lo que a calidad se refiere, pero además podrían detectarse deficiencias de tipo 3 (es decir que ellas no se reflejaran en las prácticas diarias de la consulta).

Deficiencias de tipo 4

Refieren a la discrepancia entre la forma de prestar el servicio y las comunicaciones externas a los clientes. Es, probablemente, la menos frecuente en el caso que nos ocupa, dado que las comunicaciones externas (en el sentido en que lo tratan Zeithaml y colaboradores), son poco frecuentes en la consulta médica. No obstante deben ser tenidas en cuenta.

Sin embargo, son comunicaciones externas las indicaciones escritas, la folletería con días y horarios, la capacitación acerca de la mejor forma de cumplir con las indicaciones, entre otras. De su claridad, presentación, oportunidad y otros atributos, depende también parte de la percepción de calidad del cliente.

Las deficiencias 1 a 4, se producen internamente en el proceso de la consulta médica, aún cuando la deficiencia de tipo 1 involucre al cliente.

Pero nos queda aún otra deficiencia que tiene que ver con la percepción del cliente.

Deficiencias de tipo 5

Es la diferencia entre la imagen mental ex - ante del servicio que el paciente creería recibir y la imagen mental que le quedó de lo recibido, ex - post.

En alguna forma, es una función de las restantes cuatro deficiencias antes descritas.

Conclusiones del diagnóstico.

Tomar en cuenta estos elementos, tanto lo que refiere al diseño del servicio, como a la gestión de la calidad del mismo, nos llevaría a mejorar la experiencia del cliente y a aumentar el valor percibido por él respecto de la oferta. Además, contribuye a formar una IMAGEN profesional de los médicos. Pero para que todo esto funcione se requiere CONOCER a los clientes, en sus características GLOBALES (como población) y en sus características INDIVIDUALES.

Propuesta

Estamos hablando de RELACION MEDICO-PACIENTE. Se hace imperativo entonces apelar a alguna disciplina hábil para manejar la RELACION PROVEEDOR-CLIENTE, y encontramos en el MARKETING RELACIONAL un instrumento efectivo para manejar y resolver los problemas identificados en el cierre del capítulo anterior:

• Mejorar la calidad de la consultas médicas
• Agregar valor a este servicio
• Mejorar la imagen de los profesionales que la prestan
• Conocer la características del mercado
• Identificar y personalizar a los clientes

Seguramente rechina en muchos oídos hablar de “cliente” y no de “paciente”, hablar de la consulta médica como una “venta” de salud. Creemos que es hora de despojarnos de estos prejuicios y llamar a las cosas por su nombre. El “paciente”, lejos de lo que su nombre parece indicar, es parte activa del proceso de la consulta médica. Como en todo servicio, participa en la producción del mismo y no sólo en su consumo. Y debe obtener un beneficio de ese servicio. Todo ello lo define como cliente, que es como decir uno de los componentes más importantes del sistema. Pero además paga por lo que recibe. Tal vez directamente al profesional, o a través de un intermediario, sea este un servicio parcial, una emergencia móvil, un seguro, una mutualista o el Ministerio de Salud Pública. Pero efectivamente está comprando (esta vez sin las comillas), algo.

Mal podremos diseñar una solución, sin identificar adecuadamente a todos los stakeholders involucrados en esto.

Stakeholders

Ministerio de Salud Pública

De acuerdo a la ley 9.202, o Ley Orgánica del Ministerio de Salud Pública, el principal cometido del MSP es “la organización y dirección de los servicios de Asistencia e Higiene” y “La adopción de todas las medidas que estime necesario para mantener la salud colectiva y su ejecución por el personal a sus órdenes, dictando todos los reglamentos y disposiciones necesarias para ese fin primordial”

En este sentido, el Ministerio de Salud Pública vería facilitado el cumplimiento de sus objetivos orgánicos, por cuanto una mayor proporción de personas concurrirían a consultas médicas preventivas y aquellas que concurrieran por prevención secundaria, a consultas de tratamiento o a consultas paliativas, tendrían un mayor apego al tratamiento, reduciendo el coste de las inversiones en salud o mejorando su eficiencia.

Por otro lado, el MSP se ha propuesto promover los niveles primarios de atención, propugnando que un 90% de las alteraciones de la salud pueden ser resueltas en este nivel. Para ello necesita “vender” esta idea a la población y a los proveedores (médicos) y lograr un adecuado relacionamiento entre estos actores.

Sindicato Médico del Uruguay, Federación Médica del Interior y Sociedades Anestésico-Quirúrgicas

En tanto organizaciones que nuclear a la gran mayoría de los médicos del país para, entre otras cosas, la defensa de sus intereses gremiales, debe ser su preocupación promover la calidad de la atención médica, particularmente en el proceso más visible del sistema, en una de las líneas de fuego del mismo y en el que se reitera mayor cantidad de veces, como es la consulta médica. Esto redundaría en una mayor rentabilidad para los profesionales, mejor imagen de ellos mismos y de las instituciones a las que pertenecen, menor cantidad de reclamos, y mejor salud de la población.

Comparten además con el MSP la preocupación por la promoción de los niveles primarios de atención.

Instituciones de Asistencia Médica Colectiva, Seguros Parciales, otras formas de asistencia médica colectiva privada.

En tanto organizaciones que centralizan la demanda, una mejora en la calidad del servicio primario ofrecido aumenta la rentabilidad, no sólo por aumento de la demanda sino por una mayor eficiencia que redunda en consultas más oportunas y efectivas, reduciendo la necesidad de uso de niveles de complejidad y costos superiores.

Médicos

Verían aumentados sus ingresos y mejoradas su condiciones de trabajo.

Pacientes

Verían aumentado su nivel de satisfacción, obtendrían mejores resultados y se incrementaría el valor obtenido por su dinero y su tiempo.

Familias

Muchas veces son los decisores de la compra. También actúan como “jueces” de la calidad del producto. Claramente tendrían una opinión más favorable del mismo.

Resto de la sociedad

Se convertiría en una sociedad más sana, literalmente hablando y vería una mayor eficiencia en los aportes que vuelca al sistema con destino a la salud.

Acciones sobre la Calidad

El modelo de las deficiencias, que hemos aplicado en la etapa de diagnóstico, implica que para mejorar la situación actual se deben conocer las expectativas y percepciones de todos los actores que intervienen en el proceso de la consulta médica y alinearlas.

Pacientes

La Encuesta Continua de Hogares que realiza permanentemente el Instituto Nacional de Estadística, registra y mide la cobertura de salud que tienen los integrantes de la muestra. La validez de este estudio se encuentra limitado a la población urbana, pero por ser Uruguay un país altamente urbanizado, podría ser un instrumento útil para conocer y medir las expectativas y percepciones de los pacientes.

Para ello sería necesario incorporar al cuestionario actualmente utilizado, algunas preguntas referidas a:

1. Cuándo fue la última vez que consultó a un médico
2. Cuál fue el motivo
3. La consulta fue de urgencia, emergencia o policlínica
4. Que grado de satisfacción tuvo con la misma
5. Que insatisfacciones tuvo con la misma (tabulando 8 a 10 posibles causas de insatisfacción, por ejemplo dificultades de acceso, demora en la concertación de la cita, aspectos locativos, entre otros)

Pensamos que el costo de esto es realmente muy bajo, considerando que es la modificación de un estudio actualmente en curso, y a cambio de ello, se obtendría información sumamente valiosa que facilitaría la obtención de los beneficios ya mencionados.

Médicos

Elaboración de pautas de validez nacional, acerca de cada una de las etapas del proceso de la consulta médica, elaboradas a partir de la información obtenida en el punto anterior. Debería plasmarse en un decreto que derogue al decreto 86/92, recogiendo el texto de aquel y complementándolo con normas de calidad, además de normas éticas.

Si bien no somos partidarios de regular la actividad médica en cuanto a forma y cantidad de médicos que pueden instalarse en determinada zona, si se debería promover un número mínimo de médicos generales y especialistas con que necesariamente debería contar cada una de ellas. Los registros estadísticos que lleva el Ministerio de Salud Pública permiten hacer esta planificación. Las características de los consultorios y los horarios de atención deberían ser adecuados a las características de la población de la zona en cuestión.

Acciones para agregar valor a la consulta médica.

Surgirán de los elementos que aparezcan como más preciados por los clientes en la encuesta propuesta y hoy no presentes en el proceso.

Construcción y mejora de la imagen

Al decir de Gronroos, una imagen favorable aumenta la experiencia, una imagen desfavorable la deteriora. La imagen obra, en alguna forma, como un prejuicio que favorece o dificulta la valoración positiva del servicio recibido. La gestión de la imagen y la comunicación son partes integrantes del proceso de producción de una consulta médica.

En términos generales, imagen y comunicación son dos conceptos íntimamente relacionados entre sí. En particular, en lo que refiere a consultas médicas, el concepto “comunicación” es un fuerte generador de la imagen.

Identificar a los clientes

Más allá de las características generales del mercado, cada cliente representa una individualidad y tiene características particulares.

Los médicos tenemos una gran ventaja frente a otros proveedores de servicios y es que contamos con información detallada de nuestros clientes. Tenemos un documento escrito o electrónico donde consta (o por lo menos así debería ser, según nos enseñaron en cuarto año de facultad):

• Quien es el paciente
• Donde vive
• Cuál es su nivel socio-económico
• Cómo está constituida su familia
• En que trabaja
• Cada cuanto nos visita
• Qué nos “compró”
• Qué necesita
• Qué le ofrecimos y aceptó/no aceptó

El fichero del médico, fue el primer sistema de CRM^vi

La historia clínica correctamente confeccionada nos permite relevar todos estos datos y personalizar la consulta tanto como sea necesario para ese paciente en particular. ¿Puedo pedirle que deje de trabajar unos días? ¿Cumplirá esta indicación? ¿Puede pagar 5 tickets de medicamentos o sólo 2? ¿Cuánto hace que no viene? ¿Por qué no habrá vuelto?

Puedo incluso plantear acciones de valor agregado, como por ejemplo recordarle al paciente cuando tiene vencido su carné de salud, o sus vacunas, u ofrecerle consultas de control o preventivas. Estas son, además, formas de FIDELIZAR a los pacientes, concepto sobre el que hemos hablado poco en este trabajo pero que tiene una importancia fundamental en un ambiente tan competitivo.

No se necesitan grandes inversiones en software para esto. Cada consultorio atiende, en el mejor de los casos, algún centenar de pacientes. Cualquier suite de oficina bien manejada permite la realización de esta acción.

1 Téngase en cuenta que muchos médicos no son empleados de las instituciones, sino contratados por arrendamiento de servicios profesionales.

Se proponen acciones tendientes a:

1. Mejor conocimiento del mercado  Incorporación al cuestionario de la Encuesta Continua de Hogares de preguntas relativas al consumo de consultas médicas.
2. Especificaciones de Calidad de la Consulta Médica  Agregando al Dec. 86/92 pautas de actuación en la órbita de la calidad, sin dejar de lado las normas éticas ya contenidas
3. Favorecer la distribución del servicio  Promoviendo la instalación de consultorios de medicina general y especialidades, acordes con las normas antes mencionadas, donde fueren necesarios.
4. Agregar valor  Simplificando la integración de la consulta médica con otros procesos conexos y promoviendo el uso de la historia clínica como fuente de datos
5. Capacitación  De los actuales y futuros médicos en las herramientas del marketing relacional aplicado a la relación médico – paciente.

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REFERENCIAS

Citado en el dossier del curso “Marketing de Servicios”, Universidad Católica del Uruguay Dámaso Antonio Larrañaga, 2005.

ii Eigler, Pierre y Langeard, Eric. Servucción. El marketing de Servicios. Mc Graw Hill, España 1991.

iii Gronroos, Christian. Marketing y Gestión de Servicios. Cap. 4, 71-89, Díaz de Santos. Madrid, 1994

iv Allen, Robert E. Citado en Marketing y Gestión de Servicios, Chistian Gronroos, Cap. 3, 50, Díaz de Santos. Madrid, 1994.

v Zeithaml, Parasuraman y Berry. Calidad Total en la Gestión de Servicios. Cap. 3, 39-56. Díaz de Santos, Madrid, 1993.